fake Oakleys cheap Oakley sunglasses Christian Louboutin Outlet Christian Louboutin Outlet Louboutin Outlet Louboutin Outlet Christian Louboutin Outlet Louboutin Outlet Cheap Christian Louboutin Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Louboutin outlet Christian Louboutin shoes Wholesale Christian louboutin Christian Louboutin Outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Cheap Christian Louboutin Louboutin outlet Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Discount Christian Louboutin Christian Louboutin outlet store Christian Louboutin outlet Christian Louboutin Outlet Christian louboutin wholesale Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin outlet Christian Louboutin Outlet Christian Louboutin outlet louboutin outlet louboutin outlet mbt shoes outlet ghd straighteners uk ghd straighteners uk louboutin outlet christian louboutin outlet nfl jerseys wholesale discount mlb jerseys wholesale nba jerseys discount nhl jerseys Discontinued MBT Shoes herve leger outlet cheap nfl jerseys cheap soccer jerseys thailand soccer jerseys Fake Oakleys
Aydera - DentalTürk [ Türkiye'nin Dental Portalı ]
 
Email:
Şifre:
Şifremi unuttum?
 
Dental Türk - Türkiye'nin Dental Portalı
Üye olmak için lütfen tıklayınız! DentalTürk Üyeler:
Sitemizi 24 ziyaretçi geziyor.
 
     
» Dental Türk
Ana Sayfa
Dental Kurslar
Dental Turizm
Dental Danışma 

» Free Hizmetler
Dental Pazar
Dental Borsa
Dental İş İlanları

» Dental Linkler
Diş Hekimleri
Diş Teknisyenleri
Dental Firmalar
Diş Laboratuvarları

» Dental Servisler
Dental Bilgiler
Dental Videolar

» Dental Arama
Sayfalarda ara:

Üyelerde ara:

E-Sözlükte ara:(İngilizce)

Bu sayfayı yazdır
Sık Kullanılanlara Ekle
Ana sayfam yap
 
Dental Makaleler
Akut Hepatitler Hacked by Turksiberkonseyi.com/ Uyarı Açıklarınızı Kapatınız .

"Prof.Dr.Fehmi Tabak"

GİRİŞ 

 Akut hepatit karaciğer hücresi nekrozu ve karaciğerin inflamasyonu ile giden bir tablodur. Akut hepatit tablosuna sıklıkla virüsler, ilaçlar ve alkol yol açar. Hemodinaminin bozulduğu durumlarda ortaya çıkabilen iskemik hepatit ve otoimmun hepatit de diğer akut hepatit nedenleri arasındadır. Akut hepatite yol açan nedenler arasında en sık karşılaşılanı viral hepatitlerdir.
Viral hepatitler tüm dünyada yaygın olarak görülen ve ülkemizi de yakından ilgilendiren önemli bir sağlık sorunudur. Viral hepatitlerin tarihi insanlık tarihi kadar eski olup kliniği ilk olarak Hipokrat tarafından tarif edilmiştir. Blumberg'in 1963 yılında Avustralya antijenini (Hepatit B Virüsü) bulmasıyla viral hepatitlerin tarihinde yeni bir dönem açılmış ve takiben 1973 yılında hepatit A virüsü (HAV), 1977 yılında hepatit D virüsü (HDV), 1989 yılında hepatit C virüsü (HCV) ve 1992 yılında hepatit E virüsü (HEV) bulunmuştur. Halen yeni hepatit etkenlerinin (HGV, TTV) bulunması ve klinik önemleri konusunda çalışmalar olanca hızıyla devam etmektedir.
Viral hepatitler tüm dünya için önemli bir sağlık sorunudur. HAV'nün sosyo-ekonomik durumu farklı toplumlarda insanların %70-90'ını enfekte ettiği, HBV ile karşılaşma oranının dünyanın değişik yerlerinde %10-90 arasında bulunduğu ve HBV taşıyıcılarının sayısının tüm dünyada 400-500 milyon olduğu, HCV'nün ise yaklaşık olarak tüm insanların %1'ini etkilediği göz önüne alınacak olursa insanların büyük bir çoğunluğu yaşamları boyunca değişik hepatit virüsleri ile karşılaşabilmektedir. Bu karşılaşma A ve E tipi viral hepatitlerde nadiren fulminant seyredip, genellikle iyileşip kronikleşmeye yol açmaz iken; B, C ve D tipi viral hepatitler değişik oranlarda kronikleşmeye yol açarak, siroz ve karaciğer kanseri gibi arzu edilmeyen tablolara yol açabilmektedirler.

EPİDEMİYOLOJİ

AVH olgularında etkenlerin dağılımı yaşa, coğrafi bölgeye, sosyo-ekonomik duruma ve mevsimlere göre değişiklik göstermektedir. Ülkemizde çocuk yaş grubunda sıklıkla HAV görülürken, yetişkin yaş grubunda sıklıkla HBV ile karşılaşılmaktadır. Anabilim dalımızda yapılan ve 2 yıllık dönemi kapsayan bir çalışmada AVH olgularının %49.5’undan HBV, %34.8’inden HAV, %2.7’sinden HCV ve %0.9’undan HDV sorumlu olarak bulunmuştur. Ülkemizin de içinde bulunduğu coğrafyada AVH olgularının yaklaşık %10’un da etken saptanamamakta ve bu olgulardan sorumlu olabilecek bir veya daha fazla virüsün bulunduğu tahmin edilmektedir. Bizim çalışmamızda da bu oran %12 olarak bulunmuştur.
A tipi genellikle yaz sonu, sonbahar ve erken kış aylarında birikim yaparken, B ve C tipine yılın her ayında rastlamak mümkündür.
HAV ve HEV sıklıkla dışkı-ağız yoluyla bulaşırken; HBV ve HCV sıklıkla parenteral, cinsel, vertikal ve horizontal yol ile bulaşmaktadır.
ETKENLER

Enfeksiyöz hepatite yol açan etkenler oldukça fazla sayıda olmasına karşın AVH’lere sıklıkla 5 etken yol açmaktadır. Hepatite sıklıkla yol açan beş virüs HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV’dür. Bunların içinde de HAV ve HEV bizim ülkemizinde içinde yer aldığı gelişmekte olan veya gelişmemiş ülkelerde bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu iki virüsün yol açtığı hepatitin kronikleşmemesi sevindiricidir. Çünkü ülkemizde yetişkin yaş grubunun en az %70’i A tipi viral hepatiti sessiz veya sarılıklı bir şekilde geçirmiştir.
Sarı humma ve leptospiroz dışındaki etkenler çok nadiren iktere yol açarlar. Hepatit A,B,C,D,E virüsleri sadece karaciğer hücrelerini enfekte ederken, diğerleri çoğul organ tutulumlarının bir parçası olarak karaciğeri enfekte ederler. Enfeksiyöz hepatite yol açan etkenler Tablo 1’de görülmektedir.
Sıklıkla AVH’ e yol açan etkenlerin özellikleri:
HAV : Picornaviridae ailesine ait, 27-nm büyüklüğünde, zarfsız, tek-sarmallı RNA’lı virüstür.
HBV : Hepadnaviridae ailesine ait, zarflı, çift-sarmallı DNA’lı virüstür.
HCV : Flaviviridae ailesine ait, 50-nm büyüklüğünde, zarflı, tek-sarmallı RNA’lı virüstür.
HDV : Deltaviridae ailesine ait, 35-38-nm büyüklüğünde, zarflı, tek-sarmallı RNA’lı virüstür.
HEV : 32-nm büyüklüğünde, zarfsız, tek-sarmallı RNA’lı virüstür.
PATOLOJİ

Bugün için çok iyi bilinen 5 adet hepatit virüsü öncelikle karaciğeri enfekte ederek, diğer organlarda önemli tutulum yapmadan karaciğerde inflamasyon ve hepatosellüler nekroza yol açarlar. Tüm karaciğerde akut iflamasyon vardır. Karaciğer hücre nekrozu lökositik-histiositik reaksiyon ile karakterizedir. Santral alanda nekroz, portal alanda hücre infiltrasyonu ve safra kanallarında proliferasyon görülür. AVH’de tipik karaciğer biyopsi bulguları:
1-Lobüler düzensizlik,
2-Balonlaşma ve eozinofilik dejenerasyon,
3-Karaciğer hücre nekrozu,
4-Parenkim ve portal traktüslerde mononükleer hücre infiltrasyonu,
5-Değişebilir derecelerde kolestaz.
KLİNİK

AVH olguları karşımıza değişik klinik tablolar ile çıkabilir:
1-Asemptomatik seyir : Asemptomatik seyir tüm enfeksiyonların virüs tipine bağlı olarak değişmekle beraber yaklaşık %70’in de görülür. Yaş arttıkça semptomatik seyir daha fazla görülür. Rastlantısal olarak yapılan kontrollerde karaciğer fonksiyon testlerinde AVH ile uyumlu bozulmanın görülmesi ile tanı koyulur. B tipinde asemptomatik seyir eden olgular daha fazla kronikleşmeye eğilimlidir.
2-Akut hepatit (Semptomatik seyir): Tipik ikterli, semptomatik AVH kliniğidir. Değişik evreler görülür:
a-Kuluçka evresi : AVH’e yol açan etkenlerin kuluçka süreleri farklıdır. Kuluçka süreleri:
§ HAV: 2-7 hafta (ortalama 4 hafta)
§       HBV: 2-6 ay
§      HCV: 6-7 hafta
§      HDV: Koenfeksiyonda 2-6 ay, süperenfeksiyonda 2-8 hafta
§   HEV:2-8 hafta
b-Prodromal evre : Özgül olmayan yakınmaların bulunduğu, ikter öncesi 3-4 gün süren evredir. Ana yakınmalar halsizlik, bulantı-kusma, iştahsızlık, karın üst bölgelerde ağrı ve ateştir. Karın ağrısı sağ üst kadrana lokalizedir. Kişi alkol ve sigara içmek istemez. A tipi hepatitin prodromal evresinde influenza-benzeri bir tablo (ateş, kas ağrıları, iştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma) görülebilir. B tipi hepatitin prodromal evresinde “serum hastalığına benzer sendrom” görülebilir. Sarılıktan yaklaşık 1 hafta önce ortaya çıkan ateş, döküntüler (ürtikeryal veya çocuklarda papüler akrodermatit-Gianotti hastalığı) ve artropati (simetrik, gezici olmayan, küçük eklemleri tutan) ile karakterize bir tablodur. Dolaşan immun komplekslere bağlı olarak gelişmektedir.
c-İkterik evre : Tüm etkenlerin klinikleri birbirine benzer. Prodromal dönem göz aklarında sararma, idrar renginde koyulaşma ve dışkı renginde açılmanın (akolik dışkı) başlaması ile sonlanır. Prodromal evredeki yakınmalar azalır. İkterik dönemin ilk günlerinde 1-2 gün süren kaşıntı olabilir. Mekanik ikterlerde kaşıntı gittikçe artarken, AVH’lerde sadece 1-2 gün sürer. Genel bir kural olarak ikter ne kadar fazla ise iyileşme süresi o kadar uzundur. Bu dönemde fizik muayene ile olguların %50-80’inde hepatomegali, %25’in de ise splenomegali saptanır. En ciddi seyir Delta süperenfeksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. C tipi AVH olgularının sadece %25’i ikterik seyretmektedir. Buna karşılık E tipi AVH olgularının ise tama yakını ikterik seyretmektedir.
Anabilim dalımızda izlenen AVH olgularında yakınma ve fizik muayene bulguları Tablo 2 ve 3’de görülmektedir.
A tipi AVH çocuklarda karaciğer hilusunda ve pankreas çevresinde ultrasonografik olarak gösterilen, klinik olarak önemi olmayan karın içi lenf bez büyümelerine yol açabilmektedir.
d-İyileşme evresi : Genellikle 1-4 hafta sürer. İyileşmeden anlatılmak istenen tüm yakınma ve bulguların gerilemesi (klinik iyileşme), karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesidir. Genellikle ikterin başlamasından sonra transaminazlar ve bilirubin değerleri 1-3 ay içinde tamamen normale döner (biyokimyasal iyileşme). Serolojik olarak da yaklaşık 2-3 ay içinde serokonversiyon gelişerek antijen kaybolup, antikorlar oluşur (virolojik iyileşme). Son olarak da karaciğer histolojisinde düzelme ile hastalığın iyileşme dönemi tamamlanır (histolojik iyileşme). Yatış süreleri tipe göre değişmekle birlikte anabilim dalımızda takip edilen olgularda ALT değerinin 100 U/L’nin altına düşmesi için geçen süre A tipinde 12±5 gün, B tipinde ise 20±8 gün olarak bulunmuştur.

AVH olgularında başvuru anındaki yakınmalar.

Yakınma

A tipi (%)

B tipi (%)

Halsizlik

74

73

İştahsızlık

47

49

Bulantı ve/veya kusma

79

67

İdrar renginde koyulaşma

76

92

Akolik dışkılama

34

35

Göz aklarında sararma

50

67

Deride sararma

26

39

Karın ağrısı

26

12

Ateş

39

14

Kaşıntı

26

33

Kas-eklem ağrısı

18

18

İshal

13

6

Kilo kaybı

0

10

Döküntü

5

6

AVH olgularında fizik muayene bulguları.

Bulgu

A tipi (%)

B tipi (%)

Göz aklarında ikter

89

94

Deride ikter

66

61

Hepatomegali

58

45

Splenomegali

53

24

Ateş

16

8

3-Uzamış kolestaz : Bu olgularda normalden daha uzun süren ikterli evre söz konusudur. İkter 2-6 ay arasında devam eder. Sıklıkla A tipi hepatit ile birliktedir. Prognoz mükemmeldir. Tam iyileşme ortaya çıkar.
4-Relapslarla seyreden hepatit : A tipi AVH olgularının %1.8-15’inde gözlenen, başlangıçtaki tablonun daha hafif şeklinin tekrarlaması ile karakterize bir durumdur. Relapslarda serum transaminazlarda, bazen de bilirubin seviyelerinde artışlar ortaya çıkar. İyileşme tamdır.
5-Fulminant hepatit (FH) : Semptomatik seyreden AVH olgularının yaklaşık %1-0.1’i FH tablosu ile kaybedilir. Hızla gelişen karaciğer nekrozuna bağlı karaciğer yetersizliğinin sonucu olarak ensefalopati gelişimidir. Yaş arttıkça mortalite artar. Etkenlere bağlı mortalite sıklıkları şöyledir:
§ HAV : <%0.1
§ HBV : %0.1
§           HCV : Çok nadir
§ HDV : %2-20
§      HEV : <%1
FH ikter başladıktan sonra genellikle ilk 12 hafta içinde ortaya çıkar. İlk 2 hafta içinde ortaya çıkar ise FH, 2-12 hafta içinde gelişir ise subfulminan hepatit denilmektedir. HDV’ne bağlı yüksek mortalite daha çok süperenfeksiyonu takiben ortaya çıkar. HEV’ne bağlı FH nadir görülmesine karşın, gebe kadınlarda özellikle 3.trimenstrde %10-20 sıklığında rastlanmaktadır.
FH değişik şekillerde karşımıza çıkabilir. Bazen o kadar hızlı bir seyir izler ki, sarılık gözden kaçabilir. Hastalık akut psikoz veya meningo-ensefalit ile karıştırılabilir. Daha sık karşılaşılan şekilde tipik başlangıçlı bir AVH olgusunda sarılığın derinleşmesi, kusma, fetor hepatikus, konfüzyon ve koma ortaya çıkar. Transaminazlar değerlerinde hızlı azalma ve protrombin zamanında ilerleyici uzama dikkat çekicidir. Komanın erken evrelerinde flapping tremor saptanabilir. Ayrıca ateş, lökositoz, kanamalar ve karaciğerde küçülme ortaya çıkabilir.
Anabilim dalımızda izlenen FH olgularını değerlendiren bir çalışmada serolojik inceleme yapılabilen olguların %60’ından HBV sorumlu olarak bulunmuştur. Fulminant hepatit olgularında mortalite ise %90 olarak gerçekleşmiştir.
6-Kronik hepatit (KH), siroz ve hepatosellüler karsinoma (HCC) : Bu tablolar AVH olgularında serokonversiyonun gelişememesi sonucu ortaya çıkar ve kronik enfeksiyonu yansıtır. Kronikleşme sıklıkları etkene göre değişir. A ve E tipinde kronikleşme söz konusu değildir. B tipinde yenidoğanda %90, 6 yaşına kadar %5-10 ve adolesan ile yetişkinlerde ise %1-5 sıklığında kronik hepatit gelişme riski vardır. İmmunosupresiflerde KH gelişme riski sağlıklılara göre daha yüksektir. D tipinde ko-enfeksiyonda B tipine benzer, süperenfeksiyonda daha sık KH gelişme riski vardır. C tipinde ise olguların en az %85’inin kronikleştiği bilinmektedir.
B tipinde kronikleşmenin herhangi bir evresinde HBV kanserojen olduğu için HCC gelişirken, C tipinde siroz geliştikten sonra HCC gelişebilmektedir.

KOMPLİKASYONLAR

         Sık komplikasyonlar şunlardır:
1-FH : En korkulan ve mortalitesi en yüksek (~%90) komplikasyondur.
2-Aplastik anemi : Nadiren karşılaşılır. Genellikle serokonversiyon zamanına karşılık gelen 2-3.aylarda ortaya çıkar. Kemik iliği transplantasyonu gerekir.
3-Esansiyel mikst kriyoglobulinemi : Genellikle C tipi ile birlikte görülür.
4-Glomerunefrit : Genellikle membranöz tiptedir.
5-PAN : B tipi ile birlikte görülmektedir.

LABORATUVAR

İdrar ve dışkı

         Sarılık ortaya çıkmadan bilirubin idrara çıkmaya başlar. Daha sonra serum seviyeleri yükselmesine karşın idrarda kaybolur. Ürobilinojenüri ise geç prodromal evrede saptanmaya başlar. Kolestaz ilerledikçe bilirubin barsağa ulaşamayacağından ürobilinojen idrara geçmez. İyileşmenin başlaması ile tekrar idrara çıkmaya başlar. Kolestazın derecesi ile ilişkili olarak dışkının rengi açılmaya başlar.

         Biyokimyasal değişiklikler
İkterik seyreden olgularda bilirubin seviyeleri değişik derecelerde yükselir. Direkt bilirubin artışı ön plandadır. Total bilirubin seviyeleri genellikle 30 mg/dl’yi aşmaz. G6PD eksikliği bulunan bir hastamızda A tipi AVH’in seyri sırasında hemolizinde tetiklenmesi ile total bilirubin seviyesi 80 mg/dl düzeylerine kadar yükselerek bir ay içinde normal düzeylerine dönmüştür. İkterli bir hastada alkali fosfataz değerleri normal değerinin 3 katından daha fazla artış gösteriyorsa ikter öncelikle karaciğer dışı nedenlere bağlıdır. AVH olgularında alkali fosfataz normal veya hafif artmıştır.
Serum transaminazları (AST, ALT) AVH tanısında en değerli biyokimyasal testlerdir. Erken tanıda ve anikterik olguların saptanmasında yararlıdır. Zirve değerler ikter başlangıcından 1-2 gün önce veya sonra bulunur. Normal değerin 8-10 kat fazlası akut hepatit tanısında değerlidir. Transaminazlardaki artış 10-50 kat arasında olabilir. ALT genellikle AST’den yüksektir. Yükseklik seviyesi ile prognoz arasında bir ilişki yoktur. C tipi AVH olgularında transaminaz seviyelerindeki artışlar genellikle 20 katın altındadır. Transaminazların hızlı düşüşü FH yönünden uyarıcıdır. Delta ko-enfeksiyon olgularında bifazik transaminaz yüksekliği dikkat çekicidir. Zirve ALT değerleri arasında birkaç haftalık interval bulunur. İkinci yükseliş akut delta enfeksiyonuna bağlıdır.
Alkalin fosfataz ve GGT genellikle hafif derecelerde yükselebilmektedir.AVH seyrinde protrombin zamanı genellikle normaldir. Uzaması FH yönünden yakın takibi gerektirir. Albumin ve globulin değerleri genellikle normal olup, A/G tersleşmesi oluşmaz.

Kan tablosundaki değişiklikler
İkter gelişmeden lökopeni, lenfopeni ve nötropeni saptanabilir. Olguların az bir bölümünde atipik lenfositler görülebilir. Hemoliz özellikle G6PD eksikliği olanlarda gelişebilir. Eritrosit sedimentasyon hızı genellikle normaldir.
TANI
Etkenlerin tümü klinik ve biyokimyasal olarak benzer tablolara yol açtığından özgül tanı serolojik olarak koyulmaktadır (Tablo 4, 5). AVH tablosundaki bir hastada tüm serolojik testlerin istenmesi uygun değildir. Başlangıç testi olarak anti-HAV IgM, HBsAg ve Anti-HBc IgM istenmelidir. Bu testlerin negatif olarak bulunması durumunda HCV ve HEV için özgül testler istenmelidir.
HAV
Virüs değişik yöntemler ile dışkıda gösterilmekle birlikte, ikter geliştikten en fazla 7 gün dışkıda virüs bulunabileceğinden bu yöntem kullanılmamaktadır. Anti-HAV IgM antikorları 4 haftada zirve yapar ve 4-5 ay içinde serumdan kaybolur. Anti-HAV IgM antikorlarının varlığı A tipi AVH tanısı için yeterlidir. Semptomlar başlamadan 5-10 gün evvel saptanabilir ve 6 aya kadar pozitif bulunabilir. Akut evrede IgG antikorları da serumda ortaya çıkmaya başlar ve ömür boyu serumda kalır. IgG antikorlarının varlığı geçirilmiş A tipi hepatiti gösterir.
HBV
HBV'nün üç major antijeni vardır:
· HBsAg - Hepatit B surface (yüzey) antijeni
· HBeAg - Hepatit B e antijeni
·      HBcAg - Hepatit B c (core-çekirdek) antijeni. Kanda bulunmaz, karaciğer hücrelerinde bulunur.
HBV'nün üç major antikoru vardır:
· Anti-HBs - Hepatit B yüzey antijenine karşı oluşmuş antikor
·         Anti-HBe - Hepatit B e antijenine karşı oluşmuş antikor
·          Anti-HBc - Hepatit B c antijenine karşı oluşmuş antikor. Akut dönemde oluşmuş ise Anti-HBc-IgM , hastalığın akut dönemi geçtikten sonra ortaya çıkmış ise Anti-HBc-IgG adı verilir.
HBsAg :Akut enfeksiyon sırasında kanda ilk beliren göstergedir.Virüse maruz kaldıktan sonra yaklaşık 6 hafta içinde kanda saptanabilir ve 4-14 hafta kanda bulunabilir. Tetkiklerde pozitif bulunması iki durumu düşündürmelidir:
1-Hastalığın akut dönemidir.
2-Hastalığı geçirdikten sonra bağışıklık oluşmamıştır (sağlıklı taşıyıcılar, kronik hepatit, siroz, karaciğer kanseri)
Anti-HBs: İyileşme döneminde ortaya çıkar. Akut hepatit geçirildikten sonra %10-15 olguda pozitifleşmiyebilir. Bağışıklığı yansıtır ve ömür boyu pozitif olarak kalır. Akut enfeksiyon geçirildikten sonra 6 ay içinde HBsAg kandan kaybolmaz ve anti-HBs oluşamaz ise kronikleşmeden şüphelenmek gerekir. Anti-HBs pozitifliği doğal yoldan virüsü almakla veya aşılanma sonucunda elde edilir.
Anti-HBc: Hastalık sırasında oluşan ilk antikordur. Akut ve kronik tüm olgularda bulunabilir. Anti-HBc IgM pozitifliği akut dönemin en güvenilir göstergesidir. Bazı olgularda HBsAg hızla kaybolurken, anti-HBs oluşmaya başlamıştır. Akut dönemde iki testte negatif sonuç verebilir. Bu döneme pencere dönemi denir ki bu dönemde de anti-HBc IgM testi pozitiftir. Anti-HBc - IgG testinin pozitif bulunmasının tek anlamı kişinin HBV ile temas ettiğini göstermesidir. Anti-HBc IgG enfeksiyonun en güvenilir göstergesi olduğundan HBV’ne teması ortaya çıkartmak için mükemmel bir tarama testidir. Virüs kanda temizlendikten sonra, bağışıklık oluşsa dahi ömür boyu titresi azalmakla birlikte pozitif olarak kalır. Eğer testler sonucunda anti-HBc-IgG negatif olarak bulunursa kişinin virüsle hiç karşılaşmadığını ve HBsAg negatif, anti-HBs pozitif ise kişinin aşılandığını düşündürmelidir.
HBeAg: Akut dönemde HBsAg'den sonra ortaya çıkar ve HBsAg'nin temizlenmesinden önce kandan temizlenir. Kanda bulunması virüsün aktif olarak çoğaldığını ve yüksek derecede enfektiviteyi yansıtır. Akut dönemde yaklaşık 10 hafta kadar kanda kalır, kaybolmaması kronikleşmeyi düşündürmelidir. Anti-HBe'nin belirmesi ise enfektivitenin gerilediğini ve virüsün çoğalmasının durduğunu düşündürmelidir.
HBV-DNA : Viral replikasyonun en güvenilir göstergesidir. PCR yöntemi ile kalitatif (+/-), hibridizasyon yöntemi ile kantitatif (pg/ml) olarak saptanabilmektedir. Akut evrede semptomlar başladığında genellikle kaybolur.
HCV
Akut evrede anti-HCV testi pozitif olarak bulunmayabilir. Pozitifleşmesi olguların az bir bölümünde 6 aya kadar gecikebileceğinden anti-HCV testinin negatif bulunması ile akut HCV enfeksiyonu tanısı dışlanmaz. Akut enfeksiyonda HCV-RNA (PCR) mutlaka pozitif olduğundan akut enfeksiyon düşünülen olgularda mutlaka bakılmalıdır.
HDV
IgM antikorlarının (anti-HDV IgM) varlığı akut enfeksiyonu gösterir. Anti-HBc IgM ile birlikte ise ko-enfeksiyon, anti-HBc IgG ile birlikte ise süper enfeksiyon olarak adlandırılır.
HEV
Antikorlar (anti-HEV IgM ve IgG) erken dönemde oluştuğundan tanıda bir sorun yaşanmamaktadır.
AYIRICI TANI
Akut hepatite yol açan ve AVH’den dışlanması gereken klinik tablolar arasında en sık karşılaşılan tablo alkolik veya ilaçlara bağlı toksik hepatitdir. 1989 yılında yapılan “Uluslararası Uzlaşı Toplantısın”da ALT, AST, T. Bilirubin veya Alkalin fosfataz (AF) değerlerinde normalin iki katından daha fazla artışlar “karaciğer yaralanması” olarak adlandırılmıştır. Tüm ilaçların potansiyel olarak hepatit yapıcı etkisi vardır. Bu tablolarda çok iyi bir anamnez tanıya katkı sağlar. Klinik tablo karaciğer fonksiyon testlerinde asemptomatik anormalitelerden FH’e kadar değişebilir. İlaçlara bağlı karaciğer yaralanmaları hepatosellüler, kolestatik veya mikst şekildedir. ALT ve AF değerleri ile yaralanmanın tipi belirlenebilir. Ayrıca “Aktivite oranı” da yaralanma şekillerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Aktivite oranı ALT değerinin normalin üst sınırına göre artış oranının AF değerinin normalin üst sınırına göre artış oranına bölünmesi ile bulunur. Hepatosellüler yaralanmada ALT değeri normalin en az iki katı kadar artmış, aktivite oranı da ³ 5’dir. Kolestatik yaralanmalarda AF değeri normalin en az iki katı kadar artmış, aktivite oranı da ≤2 olarak bulunmaktadır. Mikst tip yaralanmalarda ise ALT ve AF değerleri normalin en az iki katı kadar artmış, aktivite oranı da 2-5 arasında bulunmaktadır. Tanıda iki faktör önemlidir: 1-Uygun klinik tablo 2-Karaciğer hastalığına yol açacak diğer nedenlerin dışlanması. Ayrıca sorumlu ilacın kesilmesi ile klinik tablonun düzelmesi, tekrar başlanması ile tekrar bozulması tanıyı destekler. Akut hepatosellüler yaralanmaya sıklıkla yol açan ilaçlar parasetamol, halotan, INH, fenitoin, ve propiltiyoürasildir.
İskemik hepatit ise kan basıncının düşüklüğü ile giden hemodinaminin bozulduğu durumlarda (cerrahi sonrası, akut miyokard infartüsünün seyrinde, ciddi kalp yetersizliği) karşılaşılan bir tablodur. Transaminazların hızlı yükselişi ve 7-10 günde normale dönmesi, CPK ve LDH’ın transaminaz yüksekliğine eşlik etmesi ve serolojinin negatif bulunması ile tanı koyulur.
Otoimmun hepatit de ise karaciğer fonksiyon testleri AVH’de görülene benzer. Hastalar genellikle kadındır. Dikkati çeken noktalar belirgin bir albumin-globulin tersleşmesinin olması, yüksek sedimantasyon hızı ve tüm viral serolojinin negatif gelmesidir. Tanı otoantikorların varlığı (ANA, SMA, anti-LKM) ve otoiimun hepatit için 1998 yılında tanımlanmış skorlama sistemine başvurularak koyulmaktadır.
Alkol öyküsü olan ve AST/ALT >2 (genellikle AST ve ALT < 300 U/L) olan olgularda alkolik hepatit; genç yaşta nörolojik yakınmalar ile başvuran, 24 saatlik idrarda bakır değeri yüksek olan olgularda Wilson hastalığı düşünülmelidir.
İkterle başvuran AVH iktere yol açan tüm klinik tablolar ile ayırıcı tanıya gider. Leptospiroz ateş, döküntü, konjuktivit ve başağrısı olan olgularda, belirgin AST, ALT yüksekliği olmadan bilirubin yüksekliğine eşlik eden CPK, LDH yüksekliği olan ve değişik derecelerde böbrek yetersizliğinin bulunduğu durumlarda atlanmaması gereken bir hastalıktır.
TEDAVİ
Özgül tedavi bulunmamaktadır. Yakınmaları hafifletmek için tedaviler uygulanabilir. Fulminant hepatit gelişen olgularda transplantasyon düşünülebilir ve bu olgular mutlaka YBܒlerinde izlenmelidirler. Bulantı-kusma nedeniyle oral alımı bozulanlar ve protrombin zamanı uzun bulunanların hastaneye yatırılmaları gerekir. Yatak istirahati gereklidir. İyileşme üzerine diyetin bir etkisi olmadığından hastalar istedikleri herşeyi yiyip içebilirler. Alkol ve hepatotoksik ilaçların alımı durdurulmalıdır. C tipi AVH olgularında kronikleşme en az %85 ve IFN’a yanıt hastalık yaşı ne kadar erken ise o kadar fazla olacağı için interferon tedavisi düşünülmelidir. Kortikosteroidler hastalık seyrini kısaltmadığı ve fulminant hepatit riskini azaltmadığı için kullanılmamalıdır. HBV enfeksiyonlarında hastalık süresini uzatmakta, relapsları ve kronik taşıyıcılık insidensini arttırmaktadır. Kortikosteroidler sadece uzamış kolestazla giden A tipi AVH olgularında kullanılabilir.
Egzersize biyokimyasal testler normale dönene ve hasta kendini tam olarak iyi hissedene kadar izin verilmemelidir. Alkol ise yaklaşık 1 yıl alınmamalıdır.     
VİRAL HEPATİTLERDEN KORUNMA
Doç.Dr.Fehmi TABAK
Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı
C ve E tipi viral hepatitden korunma için aşı çalışmaları devam etmektedir. Bu bölümde A ve B tipi hepatit profilaksisi anlatılacaktır.
A TİPİ HEPATİT PROFİLAKSİSİ
HAV enfeksiyonunu azaltmak için en etkili yol 1995 yılında kullanıma giren hepatit A aşısı ile aşılamaktır. Hastalar ikter başlamadan iki hafta önce, başladıktan 1 hafta sonra dışkı ile virüs çıkartıldığından bu dönemler arasında hasta bulaştırıcıdır. Çocuklar ve bebeklerde bulaştırıcılık birkaç aya kadar devam edebilir. Bulaşma sıklıkla dışkı-ağız yoluyla (kişiden kişiye temas veya bulaşık su veya gıdaların alınması) olmaktadır. HAV aylarca çevre koşullarında stabil kalabilir. Gıdaların 85°C’dan daha fazla bir ısıda 1 dk süre ile ısıtılması veya bulaşık alanların 1:1000 dilüsyonda sodyum hipoklorit ile dezenfeksiyon sonucu virüs inaktive edilebilir.
HAV enfeksiyonu aşı ile önlenebilir bir hastalıktır. Hepatit A immunizasyonunun amaçları: a)Enfeksiyondan kişileri korumak, b)Bulaşma sonrası enfeksiyonu önleyerek hastalığın insidensini azaltmaktır, c)Komplikasyon olarak gelişen FH’e bağlı mortaliteyi ortadan kaldırmaktır.
Korunma için immunglobulin ve aşı uygulaması vardır.
Immun globulin (IG)
IG preparatları havuzlanmış insan plazmasından elde edilen konsantre antikorlar (immunoglobulinler) içerirler. Bu preparatlar HBV, HIV ve HCV açısından taranmaktadır. Bugüne kadar IM IG uygulamasından sonra bu virüslerin geçişi bildirilmemiştir. IG uygulaması ile hepatit A’ya karşı pasif immunizasyon sağlanır. Temas öncesi profilaksi için 0.02 mL/kg dozunda IG IM olarak uygulanmalıdır. Bu uygulama ile 3 aydan daha kısa süreli bir korunma sağlanır. 0.06 mL/kg dozunda bir uygulama yaklaşık 5 aylık bir koruma sağlar. HAV ile karşılaştıktan sonraki 2 hafta içinde uygulama yapılırsa (0.02 mL/kg; IM) koruyuculuk %85’lerin üzerindedir. Uygulama karşılaşmadan sonra ne kadar erken yapılırsa koruyuculuk o kadar fazla olur. Büyük bir volüm injekte edileceği için uygulama deltoid veya gluteal kas içine yapılır.
Ciddi yan etkiler nadiren görülür. IgA eksikliği bulanan kişilerde anafilaksi bildirilmiştir. Gebelik ve laktasyon IG uygulaması için kontrendikasyon teşkil etmez. İnaktive ve oral polio aşısının yanıtını bozmaz iken, canlı, attenue aşıların (kızamık, kabakulak, kızamıkcık, su çiçeği) yanıtını bozabilir. IG uygulaması yapıldıktan sonra MMR aşısının verilmesi en az 3 ay geciktirilmelidir.
Hepatit A aşıları
A-Aşı tipleri
Bugün için kullanımda olan iki adet inaktive aşı (HAVRİXâ ve VAQTA®) mevcuttur. Hücre kültürü uyumlu virüsler insan fibroblastlarında çoğaltıldıktan sonra ultrafiltrasyon veya jel kromatografi yöntemleri ile hücre lizatlarından saflaştırılır. Formalin ile inaktive edilir ve aliminyum hidroksit adjuvanına adsorbe ettirilir. Koruyucu olarak da 2-fenoksietanol kullanılır. HAVRIX’teki antijen içeriği ELISA ünite olarak (EL. U.), VAQTA’da ise ünite (U) olarak bildirilir.
Hepatit A aşıları 2-8°C arasında saklanmalıdır. 37°C’da tutulduklarında HAVRİX’in etkinliği en az 1 hafta, VAQTA’nın etkinliği en az 12 ay stabil kalabilmektedir.
B-Aşıların etkinliği
Her iki aşı da ileri derecede immunojenik olup, önerilen dozlar uygulandığında, ilk dozdan yaklaşık 1 ay sonra yetişkinlerin %94-100’ünde koruyucu antikor seviyeleri elde edilebilmektedir. İkinci dozdan sonra ise tüm olgularda koruyucu düzeylerde antikor seviyeleri elde edilmiştir. Çocuklar ve adolesanlarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. 2 yaşın altında ve maternal antikoru bulunmayan bebeklerde aşı immunojen olarak bulunmuş ve tümünde koruyucu seviyelerde antikor gelişmiştir. Anneye ait antikorları bulunan bebeklerde ise antikor seviyelerinde azalma ortaya çıkmıştır.
Tam doz aşılama sonrası 20 yıl veya daha uzun süreli koruyuculuk sağlandığı düşünülmektedir. İki aşı arasında serokonversiyon ve oluşan antikor titreleri bakımından bir fark bulunmamaktadır. IG uygulaması veya aşılama ile elde edilen antikor konsantrasyonları doğal enfeksiyon sonrası gelişen antikor konsantrasyonundan 10-100 kat daha azdır. HAV enfeksiyonunu önlemek için gerekli en düşük antikor seviyesinin ne olduğu tam olarak tanımlanamamıştır. Bu sınırın en az 20 mIU/ml olması gerektiğini bildiren çalışmalar vardır.
Yanıtı azaltan faktörler: Aşılama sırasında anti-HAV mevcudiyeti immun yanıtı engellemektedir. Bununla birlikte IG uygulaması ile birlikte başlanan aşılama ile immunojenite azalmaz. Azalmış immunojenite anneye ait antikorları bulunan aşılanmış bebeklerde gösterilmiştir. Bu bebeklerdeki antikorların düzeyi anneye ait antikorları bulunmayan aşılanmış bebeklerin antikor düzeylerinin yaklaşık 1/3-1/10’u olarak bulunmuştur.
HIV enfekte kişilerde de aşılama sonrası daha düşük titrelerde antikor düzeyleri elde edilmiştir. Kronik karaciğer hastalarının aşılamalarında elde edilen sonuçlar ise sağlıklı kişilere benzerdir. Yaş arttıkça oluşan antikor seviyelerinde hafif azalmalar olmaktadır. Sigara içimi ve obesitenin etkinliği değerlendirilmemiştir.
Diğer aşılar ile aynı anda verilmesi diğer aşıların etkinliğini azaltmaz.
C-Doz ve uygulama
Aşı IM olarak deltoid kasından uygulanmalıdır. HAVRİX’in 2-18 yaşındakiler için 720 EL. U. antijen içeren, 18 yaş ve üzerindekiler için 1440 EL. U. antijen içeren iki farklı preparatı vardır. VAQTA’nın ise 2-17 yaşındakiler için 25 U antijen içeren, 17 yaş ve üzerindekiler için 50 U. antijen içeren iki farklı preparatı vardır. Aşılar 0 ve 6-12.aylar arasında bir tane olmak üzere iki doz olarak yapılmalıdır. 2 yaş altındakiler için lisans almış herhangi bir aşı bulunmamaktadır.
D-Güvenlik ve yan etkiler
Yapılan çalışmalarda ciddi bir yan etki görülmemiştir. En sık karşılaşılan yan etkiler injeksiyon yerinde ağrı-kızarıklık, başağrısı ve halsizliktir. Avrupa ve Asya’da aşılanan yaklaşık 1.3 milyon kişide çok nadiren anafilaksi, Guillain-Barre sendromu, brakiyal pleksus nöropatisi, transvers myelit, multipl skleroz, ensefalopati ve eritema multiforme gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Fakat bu birlikteliklerin aşı ile ilişkisi tam olarak doğrulanamamıştır.
Kontrendikasyonlar : Hepatit A aşısı hepatit A aşısına veya aşı içeriklerine önceden bilinen ciddi reaksiyon anamnezi bulunan kişilere uygulanmamalıdır. Gebelikte kullanımı hakkında kesin bir öneri bulunmamaktadır. İnaktive aşı olduğundan fetüse riski teorik olarak çok düşüktür. İmmun yetersizlikli kişiler için bir sakınca bulunmamaktadır.
E-Aşı öncesi ve sonrası serolojik testlerin kullanımı
Enfeksiyon sırasında oluşan koruyucu antikorlar yaşam boyu koruyuculuk sağlar. Ülkemizde yetişkinlerin önemli bir bölümü enfeksiyonu geçirdiğinden aşılama öncesi serolojik kontrol yapılmalıdır. Kontrol yapılmaksızın aşılamanın antikoru bulunan kişilerde bir yan etkiye yol açmaz. Aşı sonrası antikor kontrolu gereksizdir.
Hepatit A aşısının kullanımı için öneriler
Aşılanması önerilen kişiler:
1-Çocuklar : Rutin aşılama aşı ile koruyuculuk uzun yıllar sağlanabildiği için önerilmektedir. Ayrıca aşılama ile FH’e bağlı ölümlerin de önüne geçilebilecektir.
2-Gelişmemiş ülkelere veya ülke içinde gelişmemiş bölgelere seyahat edecekler: Bu amaçla IG veya aşı uygulaması yapılabilir. Seyahatten en az 4 hafta önce aşılamaya başlanmalıdır. Antikor oluşumu en erken 2 hafta içinde başlamaktadır. Kısa süre içinde seyahate başlayacaklara ise farklı bölgelerden aşı ve IG eş zamanlı olarak uygulanmalıdır. Aşıya karşı allerjik olanlarda sadece IG uygulanır. Eğer seyahat edilecek bölgede 2 aydan daha fazla kalınacak ise IG dozu 0.06 mL/kg olarak uygulanır.
3-Homoseksüel erkekler
4-Uyuşturucu bağımlıları
5-Mesleki risk taşıyanlar
6-Pıhtılaşma faktör hastalığı olanlar
7-Kronik karaciğer hastalığı bulunanlar
Immunglobulin (IG) kullanımı için öneriler
Temas sonrası en az 1 ay önceden hepatit A aşısı uygulananlara IG önerilmez.
IG serolojik olarak doğrulanmış hastaların aşılanmamış ve hastalığı geçirmemiş eşlerine ve tüm ev halkına önerilir. Günlük bakım merkezlerinde 1 veya daha fazla sayıda hepatit A olgusu saptandığında tüm kişilere IG uygulanmalıdır.
B TİPİ HEPATİT PROFİLAKSİSİ
Enfeksiyonu sonucunda kısa ve uzun vadeli arzu edilmeyen komplikasyonlar gelişebilen HBV’nü kontrol altında tutabilmek için aşağıdaki önlem stratejileri geliştirilmiştir :
1-Gebelerin doğum öncesi HBsAg yönünden taranarak doğacak çocuğun ve diğer ev halkının aşılanmasını sağlamak,
2-Hepatit B aşısının rutin aşı programına alınarak her yeni doğana uygulanması,
3-Risk altındaki yetişkinlerin aşılanması,
Hepatit B aşıları HBV enfeksiyonunu ve takiben gelişebilecek kronik hepatit, siroz ve HSK gibi komplikasyonlarını önleyebilmektedir. HSK’yı önleyebildiği için kansere karşı ilk aşı olma özelliği de bulunmaktadır.
HBV’ne karşı korunma hepatit B aşıları ile aktif olarak sağlanır. Konuyla ilgili olduğu için pasif ve aktif immunizasyon hakkında da kısaca durmakta yarar vardır:
1-Pasif immunizasyon : Bu amaçla hepatit B immunoglobulin (HBIG) kullanılır. HBIG yüksek titrede HBV yüzey antijenine karşı antikor içeren plazma havuzundan elde edilir. İnsan plazması kullanıldığından HIV varsa ortadan kaldıracak veya etkisiz hale getirecek bir seri işlemden sonra kullanıma sunulur. Bu güne kadar HBIG kullanımına bağlı HIV bulaşı bildirilmemiştir. Kullanımı ile geçici (3-6 ay) bir koruyuculuk sağlanır. HBV ile bulaşık kan ve diğer vücud sıvıları ile temas (deriye iğne batması veya mukoza teması) eden kişilere, taşıyıcı olduğunu bildiğimiz anneden yeni doğan bebeğe ve B tipi akut viral hepatit tanısı alan hastanın cinsel olarak birlikte olduğu kişilere uygulanır. Uygulama dozu 0.06 ml/kg olup maksimal doz 5 ml’dir. Uygulama intramüsküler olarak yapılır. Temasın ilk 48 saati çinde uygulanması önerilir. Eş zamanlı olarak aktif immunizasyona da başlanmalıdır. Önemli yan etkisi olmamakla birlikte uygulamayı takiben 1-2 gün içinde nadir olarak ateş veya allerjik döküntüler görülebilir.
2-Aktif immunizasyon : Hepatit B aşıları ile aşılanmak HBV enfeksiyonunu ve takiben gelişebilecek sonuçlarını önlemek açısından bugün için kullanılabilecek en etkili yöntemdir. Ayrıca hepatit aşıları uygulandığında sık rastlanan bir kanser türü olan HSK’yı da engelleyeceğinden kanseri önleyen bir aşı olma özelliği de bulunmaktadır. HBV 1963 yılında bulunup, tanısal testler 1970 yılında kullanıma girmiştir. 1970’lerin ortalarında ilk aşı geliştirilip, klinik çalışmalarla etkinliğinin %90 olduğu 1970’lerin sonunda gösterilebilmiştir. Plazma kaynaklı ilk hepatit B aşısı ancak 1981 yılında lisans alarak kullanılmaya başlanmıştır. İlk aşılarda kronik olarak enfekte hastaların plazmasından elde edilen HBV’ne ait yüzey antijeni (HBsAg) saflaştırılarak kullanılmıştır. Bugün artık plazma kökenli aşılar Çin dışında kullanılmamaktadır. Takiben 1980’lerde rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak bir maya mantarı olan Saccharomyces cerevisiae genine HBsAg geni içeren bir plazmid yerleştirilerek ilk rekombinant aşı elde edilmiş ve 1986 yılında lisans almıştır. Kısa süre sonrada yine aynı yöntemle memeli hücreleri kullanılarak yeni bir rekombinant DNA aşısı elde edilmiştir. 1989 yılından itibaren rekombinant HBV aşıları kullanılmaya başlanmıştır.
Rekombinant yöntemle elde edilen aşılar ml’de 5-40 mg HBsAg’in 22nm’lik sferik partikülleri, adjuvant olarak aliminyum hidroksit (0.5 mg/ml) ve koruyucu olarak thiomerosal (1:20.000 konsantrasyonda) içerecek şekilde paketlenir.
A-Aşı tipleri
a-Plazma kaynaklı aşılar
Plazma kaynaklı ilk aşı 1970 yılına bulunup, 1981 yılında kullanıma girmiştir. Oldukça ucuza maledilebildiğinden bugün sadece gelişmekte olan ülkelerde kullanılmaktadır. Ülkemizde bugün artık kullanılmamaktadır.
b-Rekombinant DNA aşıları
Bulunuşları 1980’li yıllarda, kullanıma girişleri ise 1989 yılındadır. HBsAg içeren plazmidler maya veya memeli hücrelerine yerleştirilerek elde edilirler. Bu hücreler daha sonra HBV taşıyıcılarının plazmalarında bulunana benzer, immunojenik HBsAg partikülleri üretmeye başlarlar. Ülkemizde maya kökenli beş (H-B Vax IIâ,Engerix-Bâ, Hepavax-Geneâ, Euvax-Bâ, Heberbiovaxâ), memeli hücresi kökenli bir (Gen Hevac Bâ ) aşı bulunmaktadır. Sadece biri (Gen Hevac Bâ) pre-S ve S antijenlerini içermekte olup , diğerleri sadece S antijenlerini içermektedir.
c-Deneysel aşılar
Bunlar bazı virüs ve bakterilerin salgıladığı HBsAg içeren aşılar, HBV kor partikülleri, peptid aşılar, idiotip/anti-idiotip aşılar ve DNA aşılarıdır.
B-Aşıların etkinliği
Koruyucu antikor yanıtı ml’de 10 mIU(mili-International-Unit)’den fazla anti-HBs düzeyi olarak tanımlanabilir. Önerilen uygulama ile sağlıklı yetişkinlerin en az %90’ında, bebek ve çocukların en az %95’inde koruyucu antikor yanıtı elde edilebilmektedir. Yaptığımız çalışmalarda ise rekombinant aşılar ile sağlıklı yetişkinlerin %85.7’sinde koruyucu antikor yanıtı elde edilmiştir. Düşük aşı maliyeti sağlamak amacıyla yine 3 doz yapılan intradermal uygulamalar ile daha düşük serokonversiyon oranları (%55-81) elde edilmektedir.
Aşı uygulaması sonrası yapılan 10-15 yıl gibi uzun süreli izlemlerde klinik olarak akut hepatit ile karşılaşılmamasına karşın, çok az sayıda olguda kronik taşıyıcılık saptanmıştır. Aşı ile yeterli immun yanıt oluştuktan sonra virüs ile karşılaşma veya aşının booster dozları ile kişiyi hastalıktan koruyan hızlı bir anamnestik yanıt ortaya çıkmaktadır. Bazı kişilerde de klinik yakınmalar ve taşıyıcılık gelişmeden anti-HBc oluşabilmektedir. Çoğu araştırmacılarda çok uzun süreli, belki de yaşam boyu devam edebilen koruyuculuk oluştuğunu ileri sürmektedirler. Doğal enfeksiyon sonucu oluşan anti-HBs ve anti-HBc antikorlarının genellikle yaşam boyu devam devam etmesine karşılık aşı ile oluşmuş anti-HBs 5-20 yıl içerisinde kaybolabilmektedir. Aşı sonrası elde edilen antikor titresi ne kadar fazla ise antikorun kaybolması da o kadar uzun sürede gerçekleşir. Toplum aşılamalarının uzun vadeli sonuçlarının incelendiği ve İtalya’nın hiperendemik bölgelerinden Afragola’da yapılan çalışmalarda aşılamadan yaklaşık 15 yıl sonra akut viral hepatit insidensi 63/100.000’den 3/100.000’e, HBsAg taşıyıcılığı %13.4’den %3.7’ye, anti-HBc pozitifliği %66.9’dan %34.2’ye düştüğü görülmüştür. Serokonversiyon 40 yaşından önce %90-100 arasında değişmektedir. Kırk yaşından sonra bu oran azalmasına karşın yine de %80’lerin üzerindedir. Aşıya yanıtsızlık ileri yaş, şişmanlık, sigara içimi, erkek cinsiyet ve immun yetersizlik gibi (HIV enfeksiyonu ve kronik böbrek yetersizliği gibi) durumlarla ilişkilidir. Yanıtsızlar doğal HBV enfeksiyonuna duyarlıdırlar. Yanıtsız olgulara uygulanan yüksek dozlar ve ilave dozlar sonucunda düşük düzeyli ve genellikle geçici antikor yanıtları elde edilebilir.
Primer aşılama sonrası koruyucu dozda antikor yanıtı gelişmeyenler yeniden aşılanmalıdırlar. Bu kişilerde ilave uygulanan bir doz ile olguların %15-25’inde, yeniden tam aşılama ile %30-50’sinde koruyucu antikor yanıtı oluşabilmektedir.
C-Doz ve uygulama
Uygulama dozu yetişkinler için 10-20 mg olup, bebek ve çocuklarda bu dozun %50-75’i kullanılabilir. İmmun sistemi baskılanmış ve diyaliz hastalarına fazla sayıda ve yüksek dozlarda aşı uygulanmalıdır. Bunun için 40 mg antijen içeren özel formülasyonlar bulunmaktadır.
Uygulama yeri yetişkinlerde deltoid kas, bebeklerde ise uyluğun antero-lateral kaslarıdır. Gluteal kas içi uygulama ile aşının etkinliği azalmaktadır.
Hepatit B aşıları gebelik ve laktasyon döneminde rahatlıkla uygulanabilir. Diğer aşılar ile farklı yerlerden eş zamanlı yapılabilir. Kombine aşı değilse diğer aşılar ile karıştırılarak yapılmamalıdır.
Aşılar dondurulmadan 4-8°C’ta saklanmalıdırlar.
Aşılar iki şekilde uygulanabilir. Birinci şekilde birer aylık aralarla ve 6.ayda birer doz olmak üzere 3 kez; ikinci şekilde ise birer aylık aralarla 3 kez ve 12.ayda bir kez olmak üzere toplam 4 kez uygulanır. İki uygulama şekli arasında koruyucu dozda antikor oluşturma açısından bir fark bulunmamaktadır. Son doz booster doz olarak etki etmektedir ve son antikor titresinin oluşması açısından çok önemlidir. Son iki doz arasındaki süre 4-12 ay olabilir. Yeni doğanlarda hepatit aşısı rutin aşı programına alınmış olup, iki uygulama şeklinin yanısıra doğumda, 2. ayda ve 6. ayda veya doğumdan sonraki 2.-4. ve 6.aylarda uygulanabilir. Biz kliniğimizde aşı uygulanan kişinin izlemi ve daha düşük maliyetli olduğundan yetişkin yaş grubunda birinci şekil uygulamayı tercih etmekteyiz.
D-Güvenlik ve yan etkiler
Hepatit B aşıları 1982 yılından beri güvenle uygulanan aşılardır. Bugüne kadar hepatit B aşısı uygulanan 500 milyonun üzerindeki kişide ciddi bir yan etki gözlenmemiştir. Uygulama yerinde aliminyuma bağlı olarak ortaya çıkabilen kızarıklık ve şişlik %3-29 olguda görülebilir. Bir günden daha az sürebilen ateş (%1-6) ve halsizlik olguların çok azında rastlanmaktadır. Ciddi yan etkiler ileri derecede nadirdir ve aşı ile ilişkileri de kuşkuludur. Ciddi yan etkiler arasında multipl skleroz, kronik yorgunluk sendromu, romatoid artrit veya otoimmun hastalıklar gibi kronik hastalıklar bulunmaktadır. Taiwan, Alaska, Yeni Zelanda ve A.B.D’de yapılan büyük çaplı çalışmalarda aşı ile Guillain-Barre sendromu (GBS), transvers myelit, optik nörit ve nöbetler başta olmak üzere ciddi yan etkiler arasında herhangi bir birliktelik gösterilememiştir. Plazma kökenli aşılar uygulamasını izleyen 3 yıl içinde GBS gelişimi 0.5/100.000 olarak bildirilmektedir. Fakat aşı ile ilişkisi oldukça kuşkuludur. Bununla birlikte rekombinant aşılar ile GBS arasında bir ilişki bildirilmemiştir. Aşı sonrası romatoid artrit gelişen olgularda yapılan çalışmalarda bu kişilerin genetik olarak romatoid artrit için riskli kişiler olduğu gösterilmiştir. Hepatit B aşısı uygulandıktan sonra gelişen nadir komplikasyonlar arasında vaskülitler , liken planus , yaygın granüloma annülare ve immun trombositopenik purpura gibi tablolar sayılabilir.
Aşı ile multipl skleroz (MS) ve diğer demiyelinizan hastalıklar arasındaki ilişki olduğu ileri sürülmesine karşın bugüne kadar aşı uygulanan 500 milyonu aşkın kişide bu birlikteliği destekleyici bir çalışma yayınlanmamıştır. Aşı uygulandıktan sonra ortaya çıkan demiyelizan bir hastalık rastlantısal olarak, MS veya demiyelinizan bir hastalığa yatkın kişilerde aşının tetikleyici rolüne bağlı olarak veya aşının gerçekten bu tür hastalıklara yol açması ile oluşabilir. Aşı sonrası MS gelişimi bildirilen olgular sadece rastlantısal birliktelik olduğu kabul edilmektedir. İlave olarak viral enfeksiyonlar sonucunda MS’da ortaya çıkan alevlenmeler aşı uygulanan kişilerden daha fazladır. Aşıların uygulanmaya başladığından bu güne kadar yeni MS olgularında artış olup olmadığı da bilinmemektedir. Ayrıca HBV aşıları ile “myelin basic protein” arasında bir benzerlik bulunmamadığından hepatit aşıları anti-myelin antikorlarının oluşumunu provoke etmemektedir. Bu bilgilere karşın aşı ile MS arasındaki birliktelik olup olmadığını belirlemek için çalışmalar sürmektedir.
Anafilaksi ileri derecede nadirdir ve sıklığı 1/600.000 olarak bildirilmektedir. Bugüne kadar aşı sonrası anafilaksiye bağlı ölüm bildirilmemiştir. Eğer aşının ilk dozu uygulanırken anafilaksi veya ciddi allerjik reaksiyon ortaya çıkarsa takibeden dozlar uygulanmamalıdır.
Aşının bebek ölümlerinde artışa yol açmadığı da gösterilmiştir.
E-Aşı öncesi ve sonrası serolojik testlerin kullanımı
Aşı öncesi kişinin HBV’ne bağışık veya duyarlı olduğunu ortaya çıkartmak için HBsAg ve Anti-HBc(IgG) veya HBsAg ve Anti-HBs testlerine bakılmalıdır. Anti-HBc(IgG) pozitifliği kişinin daha önceden HBV ile karşılaştığını gösterdiğinden sadece Anti-HBc (IgG) bakılarak da negatif ise aşı uygulamasına geçilebilir. Bu testlerin yorumu Tablo 1’de görülmektedir. Aşı serileri tamamlandıktan 1-6 ay sonra sadece anti-HBs testine bakılır. Kişi riskli grupta ise bu test titrasyonlu olarak istenir. Özellikle aile bireylerinde taşıyıcı olanlarda ve sağlık personelinde bu çok önemlidir. Risk taşımayanlarda ise aşı %90’ların üzerinde serokonversiyon oluşturduğundan anti-HBs sonucuna bakılmayabilir.
Temas öncesi aşılama yapılacak kişilerde HBV açısından serolojik kontrol tartışmalıdır. Toplum aşılamalarında aşı öncesi serolojik inceleme HBV’nün prevalansının düşük olduğu toplumlarda yapılmayabilir. Fakat ülkemizde seropozitiflik yüksek düzeylerde olduğundan mutlaka serolojik kontrol yapılmalıdır. Serolojik kontrol ile bu kişilerin seropozitif en az 1/3’ü yüksek maliyetli ve gereksiz aşılamadan kurtulacakları gibi, taşıyıcı olduğu saptananan kişilerdeki kronik hepatitin hangi düzeylerde olduğu ileri araştırmalarla ortaya çıkartılabilecektir. Ayrıca taşıyıcıların aile bireyleri taranarak seronegatif eş ve çocuklar daha dikkatli bir şekilde aşılanarak, özellikle çocukların HBV’nü küçük yaşta edinilmeleri engellenebilecektir. Taşıyıcıların aile bireylerinde aşı öncesi mutlaka tarama yapılmalıdır. Yaptığımız çalışmalarda taşıyıcıların eşlerinde HBsAg pozitifliğini %10.4, HBV seropozitifliğini %56.2, kronik hepatitli veya sağlıklı taşıyıcıların eş dışı ev halkında HBsAg pozitifliğini %14 ve kronik hepatitli olguların çocuklarında seropozitiflik oranını %43.8 olarak bulduk. Ülkemizde HBV’nün bulaşmasında önemli yollardan ikisi cinsel yol ve horizotal yol olduğu için aşı öncesi aile bireylerini taramakla kronik hepatiti olan bireyleri erkenden saptayabildiğimiz gibi yüksek oranda seropozitiflik nedeni ile yüksek maliyetli olan, gereksiz aşı uygulamasından da seropozitif bireyleri kurtarabiliriz. Hatırlatılması gereken bir nokta da sağlıklı taşıyıcı veya kronik hepatitli kişilerde aşının olumsuz herhangi bir etki yaratmadığıdır.
F-Korunma
a-Temas öncesi korunma
Başta risk altındaki bireyler olmak üzere HBV için orta veya yüksek endemik bir bölgede yaşayan herkese hepatit B aşıları önerildiği şekilde uygulanmalıdır. Ülkemiz için horizontal bulaşma çok önemlidir. Bu yolla bulaşma sıklıkla yaşamın ilk 5 yılında olmaktadır. Bir – beş yaş grubunda kronikleşme de yaşa bağlı olarak %30-60 arasında değişmektedir. Temas öncesi korunmada öncelikli hedef grup ülkemiz için taşıyıcı bireyin bulunduğu ev halkının diğer duyarlı bireyleri olmalıdır. Öncelikle aşılanması gereken riskli gruplar şunlardır:
· Aile bireyleri arasında taşıyıcı bulunanlar
·      Sağlık çalışanları (doktor, hemşire, diş hekimleri, laborantlar, morg çalışanları ve hasta ile doğrudan temasta olan personeller)
·     Taşıyıcı bir anneden doğan çocuklar
·     Hemodiyaliz hastaları
·      Değişik hematolojik hastalıkları nedeni ile kan ve kan ürünlerini almak zorunda olan hastalar
·      Damar yoluyla ilaç bağımlısı olanlar
·     Çoğul cinsel partnerleri olanlar
·     İtfaiyeciler ve polisler
·     Zihinsel geriliği olanların bulunduğu bakımevlerindeki hasta ve çalışanlar
b-Temas sonrası korunma
1-Perinatal geçiş
Taşıyıcı annelerden doğan bebeklerde anne HBeAg pozitif ise enfekte olma sıklığı %70-90, kronikleşme sıklığı %90 ve anne HBeAg negatif ise enfekte olma sıklığı %10-40, kronikleşme sıklığı %40-70’dir. Uterus içi bulaşma olguların %5-8’inde görülürken, bulaşma sıklıkla doğum sırasında vajinal salgılar, kan ve amniotik sıvıların bebeğin konjuktivası, mukozaları ve deri lezyonlarına bulaşması veya bu salgıları yutulması ile olmaktadır . Ülkemizde yüksek taşıyıcılık oranı ve HBV perinatal bulaştığında olguların tümüne yakınında kronik hepatite yol açtığından gebelerin tümü HBV yönünden mutlaka taranmalıdır. Taşıyıcı annelerin yenidoğan bebekleri mutlaka korunma programlarına alınmalıdır.Taşıyıcı annelerden doğan çocuklara virüs geçişi sonucu enfeksiyon HBIG, hepatit B aşıları veya her ikisinin eş zamanlı olarak uygulaması ile önlenebilir. Sadece HBIG veya hepatit aşısı uygulamasının etkinliği %75 olarak bildirilmektedir. Aşı ve HBIG’in birlikte uygulaması ile etkinlik %95’lere kadar çıkmaktadır.
Taşıyıcı anneden doğan bebeğe doğumdan sonraki ilk 12 saat içine aşının ilk dozu ve farklı bir yerden 0.5 ml HBIG uygulanır. Takiben 1. ay ve 6. ayda ilave iki doz aşı daha uygulanır. Eğer 4 doz yapılması planlanmış ise 1.-2. ay ve 12. ayda ilave üç doz aşı daha uygulanır.
2-Deri veya mukoza yoluyla bulaşma olanlarda korunma
HBsAg’i pozitif kişilerden perkütan veya transmukozal bulaşma sonrası HBV enfeksiyon riski HBeAg pozitif ise %27-43 arasında değişmektedir. Bu şekilde bulaşma sıklıkla HBV ile bulaşık iğne batması ve kesici aletlerin kesisi sonucu olmaktadır. Ayrıca diğer bulaşma şekilleri kan ve salgıların mukozaya veya bütünlüğü bozulmuş deriye sıçramasıdır. Bu şekildeki bulaşmalar ile genellikle sağlık personelleri karşılaşmaktadır. Temas sonrası uygulamalar hakkındaki öneriler:
 1-HBV taşıyan bir hastadan anti-HBc veya anti-HBs negatif kişiye bir bulaşma durumunda ilk 48 saat içinde 0.06 ml/kg HBIG IM olarak uygulanır. Eş zamanlı olarak aşı programı (0-1 ve 6. Aylar veya 0-1-2 ve 12. Aylar) başlatılır.
2-Eğer hastanın ve/veya temas eden kişinin HBV serolojisi bilinmiyorsa hemen aşı uygulamasına başlanır ve seroloji belli olana kadar düşük titrede anti-HBs içeren normal immunglobulin (0.06 ml/kg veya 5 ml) uygulanır. Seroloji belli olduğunda 48 saati geçmemiş ise gerekliyse HBIG uygulanır.
3-Bulaşma olan kişinin anti-HBs ve/veya anti-HBc antikorları veya HBsAg’i pozitif ise aşı ya da HBIG uygulamasına gerek yoktur.
3-Cinsel temas sorası korunma
Akut hepatit B’li veya kronik hepatitli bir hasta ile cinsel ilişkiye girme durumunda da 14 gün içinde HBIG uygulanır ve aşı uygulamasına (0, 1 ve 6. Aylarda) geçilir.

         Kaynak
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon  Hastalıkları Anabilim Dalı

 
  Bize Ulaşın
Dental Türk Portal Türkiye'nin Diş Hekimliği Rehberi. London / UK Tel: +44 78 9100 2293
 
Bu site en iyi 800x600 çözünürlük, IE5 ve üzeri versiyon tarayıcıda görüntülenebilir.
Tüm haklar?saklıdır.Copyright 2004-2018 ©Dental Türk - Aydera Designed by C.Aksoy
Gizlilik İlkeleri | Sponsorlar  Reklam | Rss - Atom | Kurumsal | Gruplar | Sözlük